Neidio i'r prif gynnwy

Defnyddiwch y ffurflen hon i hawlio ad-daliad am brawf llygaid y GIG, sbectol neu lensys cyffwrdd os oes gennych hawl i gael cymorth oherwydd eich incwm.

Darllen manylion ar y ddalen hon

Cyhoeddwyd gyntaf:
22 Medi 2020
Diweddarwyd ddiwethaf:

Dogfennau

HC5W(O) Ffurflen hawlio am ad-daliad o ffioedd optegol , math o ffeil: PDF, maint ffeil: 122 KB

PDF
122 KB
Os mae arnoch chi angen fersiwn o’r ddogfen hon mewn fformat mwy hygyrch, e-bostiwch digidol@llyw.cymru. Cofiwch ddweud wrthym y math o fformat sydd ei angen arnoch chi. Byddai’n help mawr i ni os gallech chi ddweud wrthym ba fath o dechnoleg gynorthwyol rydych yn ei defnyddio hefyd.

Manylion

Defnyddiwch y ffurflen hon i hawlio ad-daliad am gostau:

  • prawf llygaid
  • sbectol
  • lensys cyffwrdd

Am sbectol a lensys cyffwrdd, uchafswm yr ad-daliad a roddir i unrhyw un yw gwerth y daleb sy’n cyd-fynd â’u presgripsiwn.

Efallai y bydd rhaid ichi hefyd gyflwyno ffurflen hawlio HC1W (gweler rhan 4).

Os gwnaethoch dalu am gael trwsio sbectol/lensys cyffwrdd a oedd wedi torri, neu brynu rhai newydd yn lle rhai a oedd wedi torri neu ar goll, mae’n rhaid i’ch bwrdd iechyd lleol gytuno bod y difrod neu’r golled o ganlyniad i salwch cyn y cewch ad-daliad. Anfonwch nodyn gyda’r ffurflen hon i esbonio amgylchiadau’r difrod neu’r golled.

Os hoffech hawlio ad-daliad am sbectol neu lensys cyffwrdd am reswm ac eithrio incwm isel, anfonwch eich derbynebau a’ch presgripsiwn optegol at eich bwrdd iechyd lleol.

Gallwch wneud cais am gopi papur o’r ffurflen hon dros e-bost neu drwy ffonio’r llinell archebu cyhoeddiadau ar 0345 603 1108 (Rydym yn croesawu galwadau’n Gymraeg).