Defnyddiwch y ffurflen hon i hawlio ad-daliad am brawf llygaid y GIG, sbectol neu lensys cyffwrdd os oes gennych hawl i gael cymorth oherwydd eich incwm.
Dogfennau
HC5W(O) Ffurflen hawlio am ad-daliad o ffioedd optegol , math o ffeil: PDF, maint ffeil: 122 KB
Manylion
Defnyddiwch y ffurflen hon i hawlio ad-daliad am gostau:
- prawf llygaid
- sbectol
- lensys cyffwrdd
Am sbectol a lensys cyffwrdd, uchafswm yr ad-daliad a roddir i unrhyw un yw gwerth y daleb sy’n cyd-fynd â’u presgripsiwn.
Efallai y bydd rhaid ichi hefyd gyflwyno ffurflen hawlio HC1W (gweler rhan 4).
Os gwnaethoch dalu am gael trwsio sbectol/lensys cyffwrdd a oedd wedi torri, neu brynu rhai newydd yn lle rhai a oedd wedi torri neu ar goll, mae’n rhaid i’ch bwrdd iechyd lleol gytuno bod y difrod neu’r golled o ganlyniad i salwch cyn y cewch ad-daliad. Anfonwch nodyn gyda’r ffurflen hon i esbonio amgylchiadau’r difrod neu’r golled.
Os hoffech hawlio ad-daliad am sbectol neu lensys cyffwrdd am reswm ac eithrio incwm isel, anfonwch eich derbynebau a’ch presgripsiwn optegol at eich bwrdd iechyd lleol.
Gallwch wneud cais am gopi papur o’r ffurflen hon dros e-bost neu drwy ffonio’r llinell archebu cyhoeddiadau ar 0345 603 1108 (Rydym yn croesawu galwadau’n Gymraeg).