Vaughan Gething, Ysgrifennydd y Cabinet dros Iechyd a Gwasanaethau Cymdeithasol
Heddiw, cyhoeddodd y Gwasanaeth Cynghori ar Iechyd a Gofal Cymdeithasol ganlyniad ei ymchwiliad clinigol annibynnol, sy'n seiliedig ar dystiolaeth, i'r gofal a'r driniaeth a ddarparwyd i gleifion ar Ward Tawel Fan yn Uned Ablett yn Ysbyty Glan Clwyd (dolen allanol).
Cafodd yr ymchwiliad ei gomisiynu gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr ym mis Awst 2015 fel rhan o'r broses Gweithio i Wella. Yn wreiddiol, gofynnwyd i'r ymchwiliad ystyried pryderon penodol a godwyd gan 23 o deuluoedd ynglŷn â'r gofal a'r driniaeth a gafodd eu hanwyliaid ar Ward Tawel Fan rhwng 2007 a mis Rhagfyr 2013, pan gafodd y ward ei chau. Gofynnwyd i'r Gwasanaeth Cynghori ar Iechyd a Gofal Cymdeithasol hefyd ymestyn ei ymchwiliad i ystyried archifau 3 phroses cysylltiedig arall i adnabod cleifion eraill nad oedd y gofal a'r driniaeth a dderbyniwyd ganddynt o bosibl yn cyrraedd y safonau derbyniol. Cafodd cyfanswm o 108 o gleifion a staff eu hystyried yn fanwl fel rhan o ymchwiliad y Gwasanaeth Cynghori ar Iechyd a Gofal Cymdeithasol.
Mae'r adroddiad a luniwyd gan y Gwasanaeth Cynghori ar Iechyd a Gofal Cymru yn ffrwyth llafur proses eang a hirfaith a oedd yn cynnwys 108 o adolygiadau achos, 148 o gyfweliadau ac adolygiadau o tua 700,000 o dudalennau o ddogfennaeth. Ystyriwyd y deunydd a ddarparwyd fel rhan o adroddiad Ockenden a gyhoeddwyd ym mis Mai 2015, ymchwiliad gan Heddlu'r Gogledd a ddaeth i ben yn 2015, ac adolygiad o gyfraddau marwolaeth a gynhaliwyd gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr yn 2015.
Mae'r adroddiad yn rhoi canfyddiadau thematig ymchwiliad y Gwasanaeth Cynghori ar Iechyd a Gofal Cymdeithasol. Bydd y Gwasanaeth hefyd yn llunio adroddiadau ar wahân ar gyfer teuluoedd pob un o'r cleifion a oedd yn destun yr ymchwiliad hwn. Bydd yr adroddiadau hynny yn rhoi dadansoddiad penodol o'r gofal a gafodd pob claf a byddant yn cael eu rhannu â theuluoedd y cleifion.
Mae'r adroddiad thematig hwn yn gosod sail resymegol eglur iawn ar gyfer canfyddiadau'r Gwasanaeth Cynghori ar Iechyd a Gofal Cymdeithasol, ac mae'n sôn am y casgliadau manwl, y gwersi i'w dysgu ac argymhellion. Er bod yr adroddiad yn rhoi'r sicrwydd pwysig nad oedd modd cadarnhau'r honiadau a wnaed yn y gorffennol bod cleifion Tawel Fan wedi bod yn destun camdriniaeth neu esgeulustod sefydliadol, mae'n atgyfnerthu hefyd, gyda mwy o eglurder nag o'r blaen, rai o ganfyddiadau adroddiadau llywodraethu ac arolygu a gyhoeddwyd cyn hyn.
Yn yr adroddiad hwn, eglura'r Gwasanaeth Cynghori ar Iechyd a Gofal Cymdeithasol fod Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr wedi gorfod cychwyn ar dipyn o daith i wella'r trefniadau llywodraethu a throsolwg clinigol a roddwyd ar waith ar gyfer y sefydliad adeg ei sefydlu yn 2009. Mae hyn yn dangos unwaith eto nad oedd y trefniadau hynny yn addas at y diben. Fodd bynnag, mae'r fethodoleg a ddefnyddiwyd yn yr ymchwiliad hwn yn caniatáu i'r Gwasanaeth Cynghori ar Iechyd a Gofal Cymdeithasol fynd ymhellach nag unrhyw adroddiad arall a dweud yn gwbl glir lle mae ansawdd y gofal wedi cael ei beryglu mewn rhai meysydd pwysig o ganlyniad i’r methiannau hyn.
O ystyried y rheswm dros gynnal yr ymchwiliad yn y lle cyntaf, mae’n canolbwyntio’n bennaf ar y gofal a ddarparwyd ar Ward Tawel Fan. Fodd bynnag, drwy wrando ar y teuluoedd hynny a gytunodd i fod yn rhan o’r ymchwiliad, roedd yn bosibl cynnal dadansoddiad manwl o'r llwybr gofal i gleifion hŷn. O ganlyniad, mae’r ymchwiliad wedi taflu goleuni ar ddiffygion sy’n mynd y tu hwnt i gylch gwaith gwasanaethau iechyd meddwl, ac sydd allan o’u rheolaeth. Amlygir yng nghanfyddiadau'r ymchwiliad fod angen mynd ati’n gyflymach i wneud gwelliannau ar draws ystod o feysydd, ond cydnabyddir hefyd fod gwaith ar y gweill i fynd i'r afael â rhai o'r materion a godwyd. Yn gyffredinol, mae'r adroddiad yn gwbl glir fod tipyn o waith gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr i'w wneud eto i wella a bydd angen mwy o drosolwg ag iddo ffocws penodol o dan y trefniadau mesurau arbennig.
Dylid pwyllo cyn dod i gasgliadau am yr anghysondeb ymddangosiadol rhwng casgliadau ymchwiliad y Gwasanaeth Cynghori ar Iechyd a Gofal Cymdeithasol a rhai adroddiadau a chanfyddiadau cynharach. Roedd yr adroddiadau hynny yn canolbwyntio ar gohortau o gleifion llai o faint. Nid oedd gan yr awduron fynediad at y set gynhwysfawr iawn o ddogfennau (gan gynnwys cofnodion clinigol) a thystiolaeth arall a archwiliwyd fel rhan o ymchwiliadau'r Gwasanaeth Cynghori ar Iechyd a Gofal Cymdeithasol, ac nid oeddynt ychwaith yn gallu elwa ar arbenigedd iechyd meddwl penodol.
Mae hwn yn adroddiad sylweddol y mae angen ei ddarllen a'i ystyried yn ofalus i ddeall yn iawn pam mae'r Gwasanaeth Cynghori ar Iechyd a Gofal Cymdeithasol wedi dod i'r casgliadau a gyhoeddwyd ganddo heddiw. Dylai elfennau o'r canfyddiadau hynny fod yn rhybudd i sefydliadau eraill y Gwasanaeth Iechyd Gwladol a phartneriaid diogelu yng Nghymru, ac yng ngweddill y Deyrnas Unedig. Mae'n cynnig cyfle iddynt fwrw golwg beirniadol ar eu llwybrau gofal ac arferion hwythau ar gyfer cleifion hŷn sy'n byw gyda dementia, a'r cymorth a roddir ganddynt i’w teuluoedd a'u gofalwyr.
Bydd hwn yn ddiwrnod anodd iawn i deuluoedd a staff Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr a gymerodd ran yn yr ymchwiliad neu yr effeithiwyd arnynt ganddo. Er hynny, hyderaf y bydd y canfyddiadau hyn gan y Gwasanaeth Cynghori ar Iechyd a Gofal Cymdeithasol yn sbardun i wasanaethau iechyd meddwl yn y Gogledd allu camu allan o'r cysgod sydd wedi ei daflu drostynt ers blynyddoedd bellach. Mae'r cysgod hwnnw wedi peri i boblogaeth y Gogledd golli hyder yn eu gwasanaethau lleol a'r staff sy'n eu darparu. Mae llawer o waith i'w wneud o hyd os yw Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr a phartneriaid eraill am gydweithio i adennill yr hyder hwnnw.
Trafodais ganfyddiadau'r adroddiad hwn a'm disgwyliadau i o ran ymateb Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr gyda'r Cadeirydd a'r Prif Weithredwr ychydig cyn i'r Bwrdd gael yr adroddiad ddoe. Byddaf yn trafod y camau nesaf â hwy dros y diwrnodau sydd i ddod a byddaf yn gwneud datganiad llafar yr wythnos nesaf.
Cafodd yr ymchwiliad ei gomisiynu gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr ym mis Awst 2015 fel rhan o'r broses Gweithio i Wella. Yn wreiddiol, gofynnwyd i'r ymchwiliad ystyried pryderon penodol a godwyd gan 23 o deuluoedd ynglŷn â'r gofal a'r driniaeth a gafodd eu hanwyliaid ar Ward Tawel Fan rhwng 2007 a mis Rhagfyr 2013, pan gafodd y ward ei chau. Gofynnwyd i'r Gwasanaeth Cynghori ar Iechyd a Gofal Cymdeithasol hefyd ymestyn ei ymchwiliad i ystyried archifau 3 phroses cysylltiedig arall i adnabod cleifion eraill nad oedd y gofal a'r driniaeth a dderbyniwyd ganddynt o bosibl yn cyrraedd y safonau derbyniol. Cafodd cyfanswm o 108 o gleifion a staff eu hystyried yn fanwl fel rhan o ymchwiliad y Gwasanaeth Cynghori ar Iechyd a Gofal Cymdeithasol.
Mae'r adroddiad a luniwyd gan y Gwasanaeth Cynghori ar Iechyd a Gofal Cymru yn ffrwyth llafur proses eang a hirfaith a oedd yn cynnwys 108 o adolygiadau achos, 148 o gyfweliadau ac adolygiadau o tua 700,000 o dudalennau o ddogfennaeth. Ystyriwyd y deunydd a ddarparwyd fel rhan o adroddiad Ockenden a gyhoeddwyd ym mis Mai 2015, ymchwiliad gan Heddlu'r Gogledd a ddaeth i ben yn 2015, ac adolygiad o gyfraddau marwolaeth a gynhaliwyd gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr yn 2015.
Mae'r adroddiad yn rhoi canfyddiadau thematig ymchwiliad y Gwasanaeth Cynghori ar Iechyd a Gofal Cymdeithasol. Bydd y Gwasanaeth hefyd yn llunio adroddiadau ar wahân ar gyfer teuluoedd pob un o'r cleifion a oedd yn destun yr ymchwiliad hwn. Bydd yr adroddiadau hynny yn rhoi dadansoddiad penodol o'r gofal a gafodd pob claf a byddant yn cael eu rhannu â theuluoedd y cleifion.
Mae'r adroddiad thematig hwn yn gosod sail resymegol eglur iawn ar gyfer canfyddiadau'r Gwasanaeth Cynghori ar Iechyd a Gofal Cymdeithasol, ac mae'n sôn am y casgliadau manwl, y gwersi i'w dysgu ac argymhellion. Er bod yr adroddiad yn rhoi'r sicrwydd pwysig nad oedd modd cadarnhau'r honiadau a wnaed yn y gorffennol bod cleifion Tawel Fan wedi bod yn destun camdriniaeth neu esgeulustod sefydliadol, mae'n atgyfnerthu hefyd, gyda mwy o eglurder nag o'r blaen, rai o ganfyddiadau adroddiadau llywodraethu ac arolygu a gyhoeddwyd cyn hyn.
Yn yr adroddiad hwn, eglura'r Gwasanaeth Cynghori ar Iechyd a Gofal Cymdeithasol fod Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr wedi gorfod cychwyn ar dipyn o daith i wella'r trefniadau llywodraethu a throsolwg clinigol a roddwyd ar waith ar gyfer y sefydliad adeg ei sefydlu yn 2009. Mae hyn yn dangos unwaith eto nad oedd y trefniadau hynny yn addas at y diben. Fodd bynnag, mae'r fethodoleg a ddefnyddiwyd yn yr ymchwiliad hwn yn caniatáu i'r Gwasanaeth Cynghori ar Iechyd a Gofal Cymdeithasol fynd ymhellach nag unrhyw adroddiad arall a dweud yn gwbl glir lle mae ansawdd y gofal wedi cael ei beryglu mewn rhai meysydd pwysig o ganlyniad i’r methiannau hyn.
O ystyried y rheswm dros gynnal yr ymchwiliad yn y lle cyntaf, mae’n canolbwyntio’n bennaf ar y gofal a ddarparwyd ar Ward Tawel Fan. Fodd bynnag, drwy wrando ar y teuluoedd hynny a gytunodd i fod yn rhan o’r ymchwiliad, roedd yn bosibl cynnal dadansoddiad manwl o'r llwybr gofal i gleifion hŷn. O ganlyniad, mae’r ymchwiliad wedi taflu goleuni ar ddiffygion sy’n mynd y tu hwnt i gylch gwaith gwasanaethau iechyd meddwl, ac sydd allan o’u rheolaeth. Amlygir yng nghanfyddiadau'r ymchwiliad fod angen mynd ati’n gyflymach i wneud gwelliannau ar draws ystod o feysydd, ond cydnabyddir hefyd fod gwaith ar y gweill i fynd i'r afael â rhai o'r materion a godwyd. Yn gyffredinol, mae'r adroddiad yn gwbl glir fod tipyn o waith gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr i'w wneud eto i wella a bydd angen mwy o drosolwg ag iddo ffocws penodol o dan y trefniadau mesurau arbennig.
Dylid pwyllo cyn dod i gasgliadau am yr anghysondeb ymddangosiadol rhwng casgliadau ymchwiliad y Gwasanaeth Cynghori ar Iechyd a Gofal Cymdeithasol a rhai adroddiadau a chanfyddiadau cynharach. Roedd yr adroddiadau hynny yn canolbwyntio ar gohortau o gleifion llai o faint. Nid oedd gan yr awduron fynediad at y set gynhwysfawr iawn o ddogfennau (gan gynnwys cofnodion clinigol) a thystiolaeth arall a archwiliwyd fel rhan o ymchwiliadau'r Gwasanaeth Cynghori ar Iechyd a Gofal Cymdeithasol, ac nid oeddynt ychwaith yn gallu elwa ar arbenigedd iechyd meddwl penodol.
Mae hwn yn adroddiad sylweddol y mae angen ei ddarllen a'i ystyried yn ofalus i ddeall yn iawn pam mae'r Gwasanaeth Cynghori ar Iechyd a Gofal Cymdeithasol wedi dod i'r casgliadau a gyhoeddwyd ganddo heddiw. Dylai elfennau o'r canfyddiadau hynny fod yn rhybudd i sefydliadau eraill y Gwasanaeth Iechyd Gwladol a phartneriaid diogelu yng Nghymru, ac yng ngweddill y Deyrnas Unedig. Mae'n cynnig cyfle iddynt fwrw golwg beirniadol ar eu llwybrau gofal ac arferion hwythau ar gyfer cleifion hŷn sy'n byw gyda dementia, a'r cymorth a roddir ganddynt i’w teuluoedd a'u gofalwyr.
Bydd hwn yn ddiwrnod anodd iawn i deuluoedd a staff Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr a gymerodd ran yn yr ymchwiliad neu yr effeithiwyd arnynt ganddo. Er hynny, hyderaf y bydd y canfyddiadau hyn gan y Gwasanaeth Cynghori ar Iechyd a Gofal Cymdeithasol yn sbardun i wasanaethau iechyd meddwl yn y Gogledd allu camu allan o'r cysgod sydd wedi ei daflu drostynt ers blynyddoedd bellach. Mae'r cysgod hwnnw wedi peri i boblogaeth y Gogledd golli hyder yn eu gwasanaethau lleol a'r staff sy'n eu darparu. Mae llawer o waith i'w wneud o hyd os yw Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr a phartneriaid eraill am gydweithio i adennill yr hyder hwnnw.
Trafodais ganfyddiadau'r adroddiad hwn a'm disgwyliadau i o ran ymateb Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr gyda'r Cadeirydd a'r Prif Weithredwr ychydig cyn i'r Bwrdd gael yr adroddiad ddoe. Byddaf yn trafod y camau nesaf â hwy dros y diwrnodau sydd i ddod a byddaf yn gwneud datganiad llafar yr wythnos nesaf.